下颌运动障碍及治疗策略

第一节 下颌运动障碍

若患者有构音清晰度的问题、构音音位发育迟缓、构音障碍、口部运动功能失调等，下颌运动可能有以下一种或几种偏离模式：

1. 运动受限

在儿童发育早期，下颌运动较多，从而刺激舌和唇的运动。这是口部运动发育中的第一步。当患者下颌运动受限时，运动不充分，发不出准确的言语声，嘴也张不大，牙关咬不紧,也不能产生有力的咬和咀嚼动作，也不能向侧移动、前突、后缩、旋转。需要通过治疗来增加下颌运动幅度。

2. 上下运动过度

下颌过度上下运动表明口部运动发育延迟，大运动过多。如下颌运动幅度大，则舌和唇运动发育也将延迟。当下颌灵活性太大时，需要用治疗手段增加其稳定性。

3. 侧偏运动过度

在说话时下颌过度侧偏可能与肌张力异常有关。当肌张力低下时，下颌太松，偏向侧方。在此种情况下，需要直接治疗增加肌张力，将下颌稳定在中线。当肌张力太高时，下颌拉向张力高的一边。此时，治疗的主要目的是降低下颌肌张力，增加它的灵活性，将下颌稳定在中线。

4. 前突过度

下颌前突被定义为下颌向前运动，下门牙置于上门牙的前面。下颌前突将牵拉舌也向前，导致发音为上门牙咬舌模式。不过，这不是齿间咬舌，也不是舌的问题，而是下颌的问题。下颌前突需要认真诊断，要与结构问题区别开来。结构问题可以通过医疗或矫形来解决。属于口部运动障碍的下颌前突必须以正确的位置来治疗，以便稳定下颌运动。

5. 后缩过度

下颌后缩表明口部感知觉过度敏感，是属于下颌、嘴唇、舌和头后缩模式的一部分。肌张力问题是主要的原因。治疗目的为：(1)口部触觉感知正常化；(2)肌张力正常化；(3)抑制上肢异常运动模式；(4)促进正常下颌运动模式的建立。

6. 下颌急动

下颌急动表明运动分级较差，它指下颌突然运动而不是缓缓运动，这是肌张力引起的。治疗目的为：(1)使口腔肌张力正常化；(2)学会小幅度运动下颌；(3)使下颌运动更有节奏，更平稳。

7. 综合性下颌运动偏离

有言语障碍的人可能合并以上提到的任何几种问题，治疗当选综合治疗方法。

第二节 下颌运动障碍的治疗

下颌促进治疗是下颌运动障碍的主要治疗方法。它包括下颌控制法，下颌抵抗法，咀嚼法和咬住物体法。可用来：(1)增强下颌是口腔一部分的感知觉；(2)增强下颌运动幅度及其灵活性；(3)提高下颌稳定性；(4)提高咬和咀嚼的力量；(5)提高下颌运动的耐久性；(6)为言语发育培养精细的分级运动模式。

一．下颌控制法

下颌控制法能用来培养口部感知觉，提高下颌的稳定性和灵活性。协助技术(hands-on)常用来活动下颌、抑制下颌的过度运动、抑制下颌不适当的运动等。通过促进治疗来提高下颌的控制力，为患者学习唇和舌的运动奠定基础。自助技术(hand-off)常用来让患者自己学会下颌的运动。

根据所用的技术，下颌控制可以：(1)增加重量；(2)提高下颌的感知觉，增加下颌的运动；(3)提高咬肌控制力；(4)提高下颌的外部稳定；(5)有助于减少下颌运动。

1. 侧向控制法

侧向控制是一种协助技术，言语矫治师坐在患者的侧面或后侧面，手臂绕在患者头后，紧拖住下颌，食指和中指伸成“2”的样子。将中指放在患者的下巴下面(有助于保持下颌闭紧，舌内缩)，食指放在下巴前面(有助于下颌张开和下唇运动)。手指应当伸展，不能仅用指尖，患者的头靠在言语矫治师的上臂上。把头和下颌稍向前抬，基本保持垂直位置。把下颌控制在稳定的位置，然后才可进行下颌运动治疗。

2. 前位控制法

前位控制也是一种协助技术，言语矫治师坐在患者的前面，将大拇指尖放在下巴前面(帮下颌张开)，食指弯曲放在下颌下面(帮下颌闭住)。把下颌控制在稳定的位置，然后才可进行下颌运动治疗。

3. 自我控制法

自我控制法是一种自助技术，患者托住自己的下颌并控制其运动。

(1)手掌控制法

将手掌置于下颌，掌根部放在下巴，手指尖放在颞下颌关节。此方法用来提高下颌的感知觉，增加下颌关节的灵活性。

(2)指尖法

手指尖放在颞下颌关节上，拇指尖置于下巴尖，用来控制并自动减少下颌运动。

二．下颌抵抗法

下颌抵抗法是用来提高下颌稳定性和灵活性的容易、有x的方法。它是用刺激物有目的地控制患者运动的必需方法。我们用下颌控制的姿势，向下颌有目的、有意识运动的方向施加反作用力，以达到佳的抵抗效果。抵抗并不意味着阻止，而是使其有意运动更加有力。可在任何方向给下颌运动施加反作用力，但抵抗下颌上下运动的反作用力对增加下颌稳定性具有深远的意义。

抵下颌运动可以：(1)给下颌增加重量；(2)增加下颌运动范围；(3)增加下颌的感知觉；(4)增加咬肌的力量；(5)为复杂言语和进食等口部动作提高所需的耐受力。

下颌抵抗法由以下三种方法所组成：

1. 低位抵抗法

这是一种协助技术，当患者下颌总处于低位时(嘴处于开位)，为了抵抗下颌低位的异常姿势，把手指按“前位控制”姿势放好，用食指轻轻地、稳稳地把下颌向上方推。

2. 高位抵抗法

这是一种协助技术，当患者下颌总处于高位(嘴处于闭位)时，为了抵抗下颌高位的异常姿势(嘴处于闭位)，把手指按“前位控制”姿势放好，用拇指轻轻地、稳稳地把下颌向下方推动。 

3. 交替抵抗法

这是一种协助技术。把低位抵抗法和高位抵抗法综合起来，可以更好地促进下颌的交替运动。言语治疗师只有在熟练掌握每一项技术后，才可以按交替运动的方式给予治疗。连续使用这些技术，先用一种，再用另一种，随着患者嘴张开和闭合程度的改善，可逐步加快速度。

三．咀嚼法

咀嚼食物或适当的、有弹性的咀嚼玩具等是很有x的自助抵抗技术。可用婴儿的磨牙器、乙烯基、橡皮管、玩具食物等。按软硬特征将玩具或工具分类。若患者学会了咀嚼坚硬东西，则咬肌的力量就增强了。

四．咬住物体法

外部稳定是指让身体的一部分支撑在另一部分或另一物体上的过程。咬住物体法可用来增加下颌的外部稳定。它是稳定下颌的简便有x的方法，这是因为它能使下颌稳定在半开放位，患者能对下颌进行自我控制。可通过两边臼齿同时咬住两个物体、或一边先咬，另一边后咬来稳定下颌。

1. 大物体

用臼齿咬一块体积大一点的结实物体，可把嘴打开，从而可以稳定低位下颌。它对构音训练很有x，同时是练习张大嘴唇和舌运动的较好位置。可用的物体有：婴儿咀嚼器、结实的塑料食物、压舌板、可以咬的大木块等等。

2. 小物体

用臼齿咬一块狭窄的物体，可以维持嘴在半张开或更狭窄的位置，从而可以稳定高位下颌。它对构音训练很有x，同时是练习关闭嘴唇和舌运动的较好位置。可让患者先在一边的臼齿上咬，然后再转到另一边。可用的物体有：压舌板、各种大小不等的麦杆吸管、牙签、咖啡搅拌棍、酒精搅拌棍、供咬用的木块、结实的橡皮管、狭窄的橡皮管、小的咀嚼玩具等等。

3. 杯子

一般两岁左右的儿童用杯子喝水时，就开始通过咬住杯子边来稳定下颌。在进行构音游戏时，可通过咬空塑料杯子边来练习。杯子可稳定下颌，也可对发出的声音起放大作用。可用的杯子有：喝水杯、浅式杯子、漏斗、空苹果酱杯、布丁、奶酪杯等等。

4. 施压、敲打、拉伸和振动

通过施压、敲打和振动等办法可增加下颌的感知，增加其运动。它们可增加咬肌和颞肌的力量，增加下颌的运动范围。根据使用技术方法的不同，将产生不同的效果。

(1)对咬肌施压

可通过深压紧张的咬肌来放松肌肉，也可通过深压松软的咬肌增强肌力，尤其是在患者咀嚼或咬东西的同时，用指腹深压每一块咬肌。

(2)敲打咬肌

用指腹敲打松软的咬肌可使肌力增强，同时要求患者做咬或咀嚼动作。

(3)拉伸咬肌

为了增加肌张力，可将指腹放在咬肌，已相当快的速度小心地上下按摩咬肌，要求患者做咬的动作。

(4)振动咬肌

让患者把电动振动器放在下颌骨的任意部位来增加下颌和咬肌的感知觉，同时可提高肌张力。要注意患者对振动器的反应，但鼓励他们玩振动器。把住下颌，用手工振动器轻轻地、慢慢地振动咬肌，增加下颌的感知觉，把下颌看作独立于头的一部分。注意不要损坏颞颌关节。